一、病例概要
患者为76岁男性，2015年7月通过PET/CT查体发现左肺上叶有占位性病变，随后在上海第二军医大学接受手术切除。术后病理显示为鳞状细胞癌。2017年6月14日复查PET/CT时，发现左肺门和纵隔旁存在软组织肿块且代谢旺盛，怀疑是肿瘤复发，于是进行局部病灶射波刀治疗，剂量为22.8Gy/6次。2018年8月15日PET/CT检查表明纵隔旁和左肺门区肿瘤在射波刀治疗后局部复发，患者于2018年8月27日前来我院就诊。
二、辅助检查情况
2017年6月14日的PET/CT显示：在左上肺癌切除术后，手术区域旁（紧邻纵隔、肺门血管）可见斑片状软组织影，最大截面约3.9cm×2.4cm，SUVmax为5.8。结论为左肺门及纵隔旁软组织肿块，考虑为恶性肿瘤，转移瘤的可能性较大（检查单位为中国人民解放军八一医院）。2018年8月15日PET/CT显示：左肺癌术后且射波刀治疗后，左肺尖后段和左肺门区有一大小约2.4cm×5.0cm的软组织肿块影，局部与胸主动脉和左上肺门边界不清，伴有FDG摄取增加，SUVmax为3.5。诊断结果结合病史考虑为肿瘤局部活性（检查单位为武警江苏省总队医院）。
三、初步诊断结果
左肺上叶鳞癌术后（pT2aN0M0），局部复发放疗后。
四、治疗过程
患者入院后，结合病史分析，考虑到其术后复发并在射波刀放疗后再次复发。经过肿瘤部专家组会诊，排除放疗禁忌后，于2018年8月31日至2018年9月28日对局部病灶进行质子放射治疗，剂量为66cGE/22次。
治疗结束后复查CT，显示病灶控制良好。2019年6月21日复查PET/CT发现左侧颈部Ⅱ、Ⅳ区和纵隔淋巴结转移，但左肺病灶治疗后无复发迹象。
2019年6月25日至2019年7月27日进行质子治疗纵隔和左颈淋巴结病灶，剂量为60cGE/25次，后续进行4个周期的化疗，用药为紫杉醇脂质体 + 顺铂，之后病情稳定。2022年4月7日复查PET/CT显示右肺上叶靠近纵隔处出现新的转移病灶，于是再次进行质子治疗，剂量为56cGE/14次，后续进行2个周期的化疗联合免疫治疗（信迪利单抗注射液 + 紫杉醇（白蛋白结合型））。之后定期复查，至今没有再出现肿瘤复发和转移的迹象。
五、治疗前后影像学检查对比
第一次质子治疗前PET：箭头所指为病灶（此处应有对应图片）。
2019年6月21日PET：原质子治疗病灶消失，出现新的淋巴结转移（此处应有对应图片）。
2022年4月7日PET：右肺出现新的转移（此处应有对应图片）。
2023年11月14日CT：原肿瘤病灶消失，无新的转移（此处应有对应图片）。
小结
该病例最初诊断为左肺鳞癌术后复发，且在射波刀放疗后再次复发。由于之前接受过放疗，正常肺、脊髓等脏器已受到一定剂量辐射，再次放疗出现严重副作用的概率增加。
质子束具有独特的物理特性，在使靶区获得更高、更精准照射剂量的同时，能够减少周围正常组织的受照射量。所以利用这一特性在安全范围内提高肺癌患者靶区的受照剂量。
传统治疗方法对肿瘤局部控制效果不佳，有证据表明更大剂量照射可改善肿瘤局部控制，因此对肿瘤患者采用质子放射治疗是更好的选择。经过质子治疗后，患者左肺肿瘤病灶得到完全控制，没有明显毒性反应；治疗后不到1年，出现纵隔、左侧锁骨上淋巴结和右肺内转移，患者第二次选择质子治疗，治疗后局部肿瘤控制良好，为控制肿瘤进一步发展，进行了4个周期的全身化疗并定期复查，患者局部肿瘤控制良好，未出现放射性损伤。
间隔2年9个月后，患者再次出现右肺内转移，进行第三次质子治疗，治疗后肿瘤局部得到控制，后续患者进行化疗联合免疫治疗，因不良反应明显未按时执行，此后停止抗肿瘤治疗，仅采用中医药治疗。患者定期复查，肿瘤未见明显进展。综合来看，患者在近4年里进行了3次质子放射治疗，未出现肺部严重放射性损伤，质子放射治疗的优势非常明显。
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