一、病历摘要:
患者女性,28岁,因大便带血半年余,便血量增加伴腹泻、贫血,于2021年11月份就诊于北京,行肠镜、CT、MR及PET/CT检查,提示直肠下段腺癌,病灶前壁与阴道后壁分界欠清晰,伴淋巴结转移,临床诊断为:直肠管状腺癌ⅢC期(T4bN1bM0)。患者为局部晚期,直接手术只能切除肿瘤后结肠造瘘。
为提高保肛率,降低术后局部复发率,改善患者远期生活质量及预后,于2021-12-12至2022-01-22先行4周期mFOLFOX6方案化疗。化疗后患者于2022-02-11复查MR,直肠肿瘤局部略有缩小,但仍无法行保肛及保留阴道手术。此病患为年轻患者,保肛意愿强烈,故建议患者行同步放化疗后再考虑是否可行保肛手术,患者为行放射治疗于2022年02月14日来我院就诊。
二、辅助检查:
2021-11-23,直肠镜检查示:直肠距肛门5cm至齿线可见肿物,占据肠腔约2/3,表面形态不规则,管腔狭窄,活检质脆。
2021-11-24,病理诊断:(直肠)管状腺癌。
2021-11-25,MR检查示:直肠下段可见环周菜花样肿块,病变下端距肛缘约2.4cm,病变累及长度4.3cm,增强扫描可见不均匀强化,管腔狭窄。
2021-11-26,PET-CT示:直肠下段肠壁增厚,肠腔明显狭窄,符合直肠癌表现,局部与阴道后壁关系密切;直肠周围小结节,部分代谢增高,不除外淋巴结转移可能。
三、治疗策略:
局部进展期中低位直肠癌(T3-4/N+)推荐术前放化疗,主要原因是:直肠与盆腔结构和脏器间的间隙太小,下段直肠无浆膜包裹以及手术切除时难度较大而难以保证无肿瘤残存;其次是局部进展期直肠癌盆腔淋巴结转移概率高,造成术后局部复发风险高。故此患者应行术前放化疗。
目前放射治疗技术包括:二维常规放射治疗技术、三维适形及调强放射治疗技术、质子/重离子放射治疗技术等。随着肿瘤患者治疗疗效的提高,对生活质量的要求也越来越高,因此在治疗过程中要追求:目标性更强、靶区分布更均匀、危及器官受照射的剂量更低、体积更小等,从而达到肿瘤的精确治疗并减少正常组织损伤。质子放射治疗技术具有穿透性强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少和半影小等优点,故临床中越来越被患者认可。
四、治疗方案:
于2022-2-18至2022-03-23行质子放射治疗,处方剂量:直肠下段病灶+盆腔淋巴引流区,DT 2cGE×25f,5f/w,口服卡培他滨1.5g qd、1.0g qn d1-14d、22-35d行同步化疗;口服以葛根芩连汤为底方的中药膏剂,清热降火,减轻放射性肠道炎性反应;治疗期间无明显骨髓抑制及消化道不良反应,皮肤黏膜反应Ⅱ°。
五、病情演变:
治疗过程中患者大便带血及排便困难逐渐改善,复查CT示病灶缩小。完成新辅助放化疗后于2022-05-20在北京某医院行保肛手术,术前行肠镜检查未发现肠道肿瘤残存,手术中直肠与阴道后壁无黏连,阴道得以保全,术后病理显示淋巴结和阴道后壁均未发现肿瘤细胞,术后分期为:T1。(患者出院未复印病历,以上为患者口述内容。)
以下为治疗前后影像学变化情况:
PET/CT:箭头所指为直肠病灶
4周期化疗后复查MR示:直肠病灶无明显好转
质子治疗前CT:直肠管壁不均匀增厚,管腔狭窄明显
质子治疗20次后复查CT:直肠壁较前变薄,管腔较前通畅
六、病例亮点:
本病例为局部晚期直肠癌,表现为:直肠肿瘤与阴道后壁粘连,根据CSCO诊疗指南并根据患者自身情况,院外予以新辅助化疗,疗效不佳;入我院后给予术前同步放化疗、配合中药葛根芩连汤加减,解表清里,清热降火,减轻治疗毒副反应等,患者治疗期间虽然出现皮肤反应Ⅱ°,但经积极治疗后皮肤损伤完全痊愈。
此病患为年轻女性患者,经新辅助放化疗后,患者顺利完成手术,保留肛门、阴道,生活质量明显提高,从术前新辅助治疗中获益,因为其选择行质子放射治疗,故不良反应明显减少,疗效明显提高。
七、直肠癌相关知识点:
1.结直肠癌除了环境、饮食因素外,6%-10%与遗传有关,如:遗传性非家族性息肉病性结直肠癌(HNPCC)、家族性息肉病等(FAP)。
2.早期病变可选择手术治疗,对保肛意愿强烈的低位直肠癌也可选择术前放化疗提高保肛率。局部晚期病变可选择术前放化疗,6-8周后再手术治疗。
3.直肠在盆腔的淋巴引流丰富,所以直肠肿瘤很容易引起盆腔内淋巴结转移,当侵犯肛管时还会引起腹股沟淋巴结转移。
4.盆腔MRI和(或)直肠腔内超声及直肠内镜超声应该作为局部T/N分期的首选手段。
5.直肠的静脉主要汇流到门静脉系统,因此肝脏是最易受累的脏器。血行播散的发生率与肿瘤位置密切相关,腹膜反折线以下的直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌,且离肛门越近,血行播散率越高。
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