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质子治疗上颌窦癌策略分析

王某,男性,67岁。以“左眼视物模糊1月,发现鼻腔、上颌窦占位10余天。”入院。在外院行鼻腔镜、磁共振等检查示为上颌窦癌。结合临床症状及检查资料,患者明确诊断为:左侧上颌窦中-低分化鳞癌cT4aN0M0 ⅣA期。

治疗前临床症状:左眼视物模糊,左侧鼻腔通气差,左侧头痛,牵涉左侧耳部、牙齿疼痛。左侧鼻流清涕,伴有少量白色分泌物,无明显恶臭,左侧鼻腔时有瘙痒感,全身疲乏。眼科检查阳性诊断:视力:右眼0.4;左眼0.1,眼压:正常。右眼视野正常,左眼视野缺损。
诊疗经过:2022-01-19至2022-03-01期间行质子放射治疗,具体计划为:左上颌窦及左筛窦、鼻腔病灶,剂量60CGE/2.0CGE/30次,5次/周。
每周一、三、五应用甘氨双唑钠1.25g放疗增敏(放疗前30分钟静滴),放疗期间同步顺铂40mg每周一次共5次。
期间静滴甘露醇注射液125ml qd减轻放射治疗引起的局部组织水肿。
口服康复新液减轻咽部黏膜反应。每日应用康复新液联合鼻腔冲洗液冲洗鼻腔,改善局部卫生以及加强坏死物的引流排出。
应用普拉洛芬滴眼液滴眼 qid/妥布霉素地塞米松眼液滴眼 qid,减轻球结膜损伤/湿润烧伤膏外涂减轻皮肤反应。
口服中药膏剂辅助抗瘤, 减轻放疗反应,改善乏氧细胞的氧合,提高放射治疗敏感性,具体以通窍活血汤为主方辩证加减,具体方药如下:
炒桃仁10g  红花10g  赤芍10g  川芎10g
白茅根15g  芦根15g  生姜10g  当归10g
北沙参15g  黄芪30g  党参20g  麦冬15g
鸡血藤30g  石斛10g  地黄15g  白芷10g
菊花10g   甘草6g 

疗效评价

治疗期间复查头颅MR提示:较外院2022.1.10MR片病变范围缩小;疗效评价为:部分缓解。

其他评价疗效指标:左侧鼻腔通气较通畅/头痛/眼睛胀痛症状明显缓解;肿瘤标记物恢复正常范围;左眼视力恢复至0.4;右眼视力同前,视野已基本恢复正常。

不良反应评价:放射性皮肤反应1级/口腔黏膜反应1级/化疗胃肠道反应1级/骨髓抑制0级。建议患者院外完成4周期辅助化疗,具体方案为:紫杉醇+顺铂,动态评估患者耐受情况和治疗效果。

治疗前后影像对比:

下图红色箭头所指为治疗前病灶范围

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治疗策略分析如下:

1.该患者窦内肿瘤体积较大,已超出上颌窦本身的解剖范围,并且根据磁共振报告的结果,肿瘤在上颌窦的上方、后外侧、后侧、左侧等周围结构均有受侵,病灶累及的范围广泛,患者左眼视力下降,源于左侧视神经亦有受累的情况。

  2.根据患者实际病情以及参照最新治疗指南,该患者属于局部晚期的上颌窦癌。如果在可能获得较充分切除的情况下,一般采取颅面联合切除术,但是对于患者的创伤很大,原则上讲,术后要配合辅助放化疗。
  3.通常情况下,对于上颌窦癌,组织分化差的肿瘤,一般对放疗的敏感性相对较好,如果患者拒绝接受手术或无法耐受手术的情况下,原则上采用根治性放疗/根治性放化疗/根治性放化疗(放疗期间每周同步顺铂可减少治疗的毒副反应)+辅助化疗的治疗模式,尽最大限度提高局部控制率和减少远处转移。同时,对于早期病变,根治性放疗可作为手术的替代治疗。
  4.上颌窦的解剖位置靠近许多危险器官(OARs),如大脑、视神经、眼球、晶状体、视交叉、脑干和脊髓,如果肿瘤体积大,周围受侵广泛,手术切除意义非常有限,且创伤很大。
对于放疗技术的选择,与光子不同,质子射线的入射剂量很低,然后在特定目标处(所要消灭的肿瘤病灶占领的区域)形成一个均匀的高剂量区域,在肿瘤区域释放最大的杀伤力,然后急剧下降到最低剂量,质子治疗肿瘤的特点就是:可以把周围正常组织剂量降到最低,做到对周围正常组织最大的保护,同时最大程度地增加对肿瘤的控制剂量。
同时,质子束对肿瘤体积和解剖内容物的变化很敏感,特别是在鼻窦区域。此外,由于这些肿瘤位于一个具有许多组织异质性的区域(窦/空腔、骨、软组织),任何组织密度的变化都可能改变剂量分布。这些变化可能将质子束的射程扩大到一个很大的深度,可能会增加周围组织的照射剂量。但是根据国外研究来看,即使考虑到解剖变化的影响,PSPT也被证实比VMAT(一种容积调强弧形放疗)更有效。因此,在提供最佳目标覆盖的同时,预期对侧视觉能够很好的保护。  
a、b分别是质子、容积调强弧形放疗的计划靶区
c、d分别为3周后,肿瘤缩小后的计划靶区

PSPT对解剖变化敏感,但PSPT计划中的OARs剂量仍明显低于VMAT计划。即使考虑到解剖变化的影响,PSPT也被证实比VMAT更有效。因此,在提供最佳目标覆盖的同时,预期对侧视觉能够很好的保护。

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中药治疗策略分析
本病属于中医的“鼻渊”“鼻菌”的范畴,鼻渊的主要原因主要有痰、热、瘀、毒、虚等诸多致病因素。该患者左侧颜面部隆起、头痛、局部胀痛,头痛部位固定,鼻塞、味觉减退,目珠胀痛,舌质紫暗,首先辨证为:血瘀阻于头面。
选方为:通窍活血汤。治以活血化瘀,软坚散结。方中赤芍、川芎行气活血为君药。桃仁、红花活血化瘀为臣药。“鼻窍为肺之官”,加入芦根、白茅根、北沙参、麦冬,减轻射线引起的热毒之邪,清肺热以利窍。加入菊花清肝火以明目。白芷宣通鼻窍、引药入经。鸡血藤活血化瘀、养血补血。甘草调和诸药。诸药合用,使瘀血消散、癌毒疏解、血脉得痛,鼻窍通利。

参考文献:

[1]Yuki Narita,Takahiro Kato,Takashi Ono. Effect ofanatomical change on dose distribution during radiotherapy for maxillary sinuscarcinoma:passive scattering proton therapy versus volumetric-modulated arctherapy[J]. Br J Radiol,2018, Nov15;92(1093):20180273.

[2]Tatsuya Nakamura,Yusuke Azami,TakashiOno.Preliminary results of proton beam therapy combined with weekly cisplatinintra-arterial infusion via a superficial temporal artery for treatment ofmaxillary sinus carcinoma[J].Japanese Journal of Clinical Oncology,2016,46(1):46–50.

[3]孔琳,陆嘉德.头颈部恶性肿瘤的质子、重离子治疗实践[J].中华放射肿瘤学杂志,2016,25(5):427-431.

[4]杜勇,王革生,张淑敏.通窍活血汤灌胃对小鼠颅脑损伤的改善作用及其机制.[J].山东医药,2020,60(9):48-52.

[5]史建军,邬晓东,刘锦全,等.中药增敏散配合放疗治疗鼻咽癌的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2004,10( 24):4-5.

[6]李伟雄,陈应瑞,徐国镇.活血化瘀中药联合放疗治疗鼻咽癌[J].广东医药,2002,23(1):95-96.


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原文始发于微信公众号(万杰质子中西医肿瘤科医生):病例分享-晚期肺癌质子治疗效果良好

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